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かかりつけ医からの診察・検査予約の流れ

1.『診療依頼書(FAX送信票)』[様式1]に必要事項をご記入いただき、地域医療連携室へFAXで送信してください。

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2.『ご紹介患者様 診察受付票』と『問診票』を紹介元医療機関へFAXで送信します。

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• 『診療依頼書(FAX送信票)』に基づいて、地域医療連携室で診察･検査･開放型病床入院等の日時を確認し、『ご紹介患者様診察受付票』をFAXで送信します。
• 『問診票』は診療科によって送付しない場合があります。
• 検査予約のときは、併せて『検査予約票』をお送りします。

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3.紹介元医療機関は『ご紹介患者様 診察受付票』と『問診票』、『診療情報提供書』(様式2)を患者さんへ渡してください。

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4.患者さんが外来受診されます。

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5.受診報告

• 地域医療連携室から紹介元医療機関へ『来院報告』をFAXで送信します

診察予約について

予約申込書のダウンロードはこちら

• 病診連携のご利用方法  PDF (PDF 98.7KB)
• 診療依頼書・診療情報提供書（様式①～③）診療依頼書.xlsx ・診療依頼書.pdf

※担当医師を指定される場合は、外来医師担当表を参照ください。

検査予約について

予約申込書のダウンロードはこちら

• 病診連携のご利用方法　PDF (PDF 138KB)
• 放射線科画像診断用  診療依頼書・診療情報提供書（様式①～③）2025_放射線科依頼書.xls  ・2025_放射線科依頼書.pdf 

検査項目一覧表

FAX送信先（お問い合わせ）