（1階入退院受付に提出）
□☆入院申込書　入院申込書(記入例・本書).pdf (PDF 738KB)
□健康保険証
□後期高齢者医療被保険者証
□高齢受給者証
□他院の退院証明（お持ちの方）
□☆入院履歴確認書　入院履歴等確認書.pdf (PDF 102KB)
□☆保険外負担に関する同意書　保険外負担に関する同意書.pdf (PDF 100KB)
□☆個人情報に関する調査・照会および利用に関する同意書　個人情報同意書 (PDF 97.3KB)

（スタッフステーションへ提示）
□診察券（プラスチック製）
□☆寝具貸与書　寝具貸与書.pdf (PDF 63KB)

• 健康保険証等を提出されない時は、自費扱いとなる場合がありますのでご注意ください。
• 入院した後で健康保険証等に変更があった時は1階入退院受付（1番窓口）まで必ずご連絡ください。
• 交通事故や業務上の怪我で入院される場合は、入院時に必ずその旨お申し出ください。
• 高額療養費、限度額適用認定等についてはこちら

□健康保険証
□後期高齢者医療被保険者証
□高齢受給者証
□入院申込書
□診察券（プラスチック製）
□洗面具
□寝衣・パジャマ
□下着類
□上履き（すべらないもの）
□箸
□スプーン
□コップ
□ティッシュペーパー
□ごみ箱
※令和２年１２月から、寝巻き・タオル類・紙おむつなどのレンタルサービス（入院セット）を開始します。詳しくは下記をご覧ください。
※１階のコンビニエンスストアでもある程度購入していただけますのでご利用ください。
□現在服用中のお薬、お薬手帳

（お産で入院される方）
□母子健康手帳
※赤ちゃんの衣類・オムツ等はお貸しいたしますので、退院されるときのものだけをご用意ください。

• 病室には、必要以上の金品は持ち込まれないようお願いします。（正面玄関横総合待合ホールに銀行のキャッシュコーナーがありますのでご利用ください。）

昼食に特別メニュー食を提供しております。

（費用負担）
昼食：100円

（申込み）
対象となる患者さんには、毎週月曜日の夕食に申し込み用紙を配布しますので、希望される場合は記入のうえ、翌日の午前９時までに病棟のスタッフステーションへ提出してください。

患者さんの都合により食事をやめられる場合（外泊、外出等）は、下記の時間までに病棟スタッフにお申し出ください。

朝食：前日 午後４時３０分 まで
昼食：当日 午前９時３０分 まで
夕食：当日 午後２時３０分 まで

※上記の時間以降の急な取りやめ（指示遅れなど病院側の事情以外）は、食事代を負担いただくことになりますのでご了承ください。

• 病気により食事制限を行う場合がありますので、患者さんの持ち込みの食事はご遠慮ください。食物アレルギーがある方は、事前にお申し出ください。
• 検査で定刻に食事がとれない患者さんには、検査終了後に遅延食（軽食程度）を提供しております。
• 入院直後など、通常のお食事をご準備できない場合がありますのでご了承ください。

• 病室に戻られた時、食事前、トイレの後は、流水と石けんの手洗いか、病室入口に設置している手指消毒を行ってください。
• 咳が出る方は、マスクを着用してください。マスクの必要な方は救急及び正面玄関に自動販売機が設置されています。
• 下痢、嘔吐などの症状が出た場合は、すぐに職員にお知らせください。

医師・看護師の指示に従わない場合や他人に迷惑をかけたり、乱暴をする、館内および敷地内で喫煙する、入院中の飲酒（ノンアルコールも含む）など、院内秩序を乱す行為があった場合には、退院していただくことがあります。

• 携帯電話の使用は他の方の迷惑にならないよう、各階の指定の場所でご利用ください。
• 公衆電話は各階に設置しています。病棟などへの取り次ぎは緊急以外はご遠慮ください。
• 公衆ＦＡＸは、救急・時間外出入口に設置していますのでご利用ください。
• 郵便ポストは、コンビニエンスストア、救急・時間外出入口の外にあります。
• 当院敷地東側の駐車場は外来患者様の駐車場ですので、入院されている間は、この駐車場に自家用車を駐車されることのないよう、よろしくお願いします。
• 外出、外泊は原則していただけませんが、やむを得ず外出、外泊を希望される場合は医師の許可が必要です。許可が出ましたらスタッフステーションで手続きをお願いします。
• 入院中にお気づきのことや、ご不審な点がありましたら、ご遠慮なくスタッフステーションへ申し出てください。また各階ディルームに設置していますメッセージボックスをご利用ください。