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かかりつけ医からの診察・検査予約の流れ

1.『診療依頼書(FAX送信票)』[様式1]に必要事項をご記入いただき、地域医療連携室へFAXで送信してください。

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2.『ご紹介患者様 診察受付票』と『問診票』を紹介元医療機関へFAXで送信します。

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• 『診療依頼書(FAX送信票)』に基づいて、地域医療連携室で診察･検査･開放型病床入院等の日時を確認し、『ご紹介患者様診察受付票』をFAXで送信します。
• 『問診票』は診療科によって送付しない場合があります。
• 検査予約のときは、併せて『検査予約票』をお送りします。

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3.紹介元医療機関は『ご紹介患者様 診察受付票』と『問診票』、『診療情報提供書』(様式2)を患者さんへ渡してください。

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4.患者さんが外来受診されます。

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5.受診報告

• 地域医療連携室から紹介元医療機関へ『来院報告』をFAXで送信します

診察予約について

予約申込書のダウンロードはこちら

• 診療依頼書（病診連携のご利用方法）PDF (PDF 98.7KB)
• 診療情報提供書（様式①～③）XLSX (XLSX 30.6KB)・PDF (PDF 132KB)

※呼吸器内科・呼吸器外科に紹介する場合は下記のファイルに記入をお願いします。

• 診療情報提供書《肺炎用》WORD（DOCX 31.3KB)・WORD（RTF 71.1KB)
• 診療情報提供書《喘息・COPD用》 WORD（DOCX 31.4KB)・WORD（RTF 72.8KB)
• 診療情報提供書《肺腫瘍用》WORD（DOCX 30.1KB)・WORD（RTF 74.7KB)

※担当医師を指定される場合は、外来医師担当表を参照ください。

検査予約について

予約申込書のダウンロードはこちら

• 放射線科画像診断用診療依頼書（病診連携のご利用方法）　PDF (PDF 138KB)
• 放射線科画像診断用診療情報提供書（様式①～③）　XLS (XLS 98.5KB)・PDF (PDF 145KB)

検査項目一覧表

FAX送信先（お問い合わせ）